老年患者占比上升、漏诊率高，结核病“早筛”堵点何在
结核，作为一种古老的传染性疾病，其全球发病率在新冠过后已连续四年攀升，并于去年重新成为“全球头号传染病杀手”。中国是结核病高负担国家，疾病防控形势正因人口老龄化的加剧而更趋严峻。
有业界专家在近期举办的一场行业论坛上透露了一组数据：从全国层面来看，约15%的老年人占结核病患者的35%，在某些地区这个比例可能会更高。与此同时，这些老年人占结核病死亡病例比重超50%。
《中国统计年鉴2024》显示，2023年，中国65岁及以上人口数已经达到21676万人。更为关键的是，由于上海、江苏、浙江等省份的人口老龄化进展更快，全国结核病低疫情地区也面临新的挑战。
近年来，随着老年人健康体检纳入基本公共卫生服务内容，胸部影像学检查（DR）设备在基层普及，老年结核患者和潜伏感染者的“早发现”成为可能。
但第一财经了解到，一些地区参加基本公共卫生服务项目老年人体检的比例不高，基本影像学检查质控情况不一，对于部分检查项目和预防性干预的支持、医保和财政覆盖不足，加之老年人共病比例高——这导致他们之中的结核感染者难以通过“消瘦”“发热”等症状被识别筛查出来，多病共存还会带来更大的综合医疗开支和较差的治疗耐受性和结局……多重因素之下，老年结核患者和潜伏感染者治疗延误，治疗“脱落”等问题仍待进一步解决。
在老年人群中开展结核病筛查效益高
2023年，中国估算结核病发病数居全球第三位，新发患者数超70万。
结核病是由结核分枝杆菌（MTB）感染引起的慢性传染病。根据WHO估算及我国相关专家共识，全球人口中有近1/4处于结核分枝杆菌潜伏感染状态，中国有近20%的成年人口感染过结核分枝杆菌，结核潜伏感染人数达到2.5亿到3.5亿人。
传统的“被动发现”策略往往会漏诊大量患者，而诊断的延误则加大疾病在社会面传播风险。统计显示，我国87.5%的肺结核患者首诊在综合医院，诊断延迟率达61.8%（首次就诊到诊断的时间超过14天）。
“通过主动发现策略有效提升结核病患者发现率，弥补当前被动发现患者造成的10%~40%诊断差距。”南方某地疾控人士说。
尽管“筛查”的好处显而易见，但当这项工作落地到地方层面，地方政府还需要综合考虑当地的疾病流行情况、可用的卫生资源以及筛查所产生的社会经济效益等多重因素。
业界普遍认为，无论是在低疫情地区还是中高疫情地区，在老年人群中开展结核病筛查，效益较高也有其必要性——人口老龄化程度的不断加剧及老年人群自身的特点，如免疫力低下、贫困或疾病导致的营养不良、慢性病(如糖尿病)及卫生服务可及性差等因素使老年人成为结核病的高危群体。
一篇由中疾控相关研究人员近日发表在《中国防痨杂志》上的研究文章称，根据我国2011~2020年肺结核发病监测数据，老年人肺结核报告发病率是非老年人群的2.4~2.9倍。
第一财经从东部某省疾控中心结核病防治所相关人士处了解到，该省结核病报告发病率近十五年下降了65%，疫情进入全国中低水平，但是65岁及以上人群发病数占比超过35%，是该省疫情无法快速下降的重要原因之一。
该疾控人士表示，更严峻的问题在于，“老年人就诊延误率较高，尤其是农村地区”。农村老年人大多经济状况较差，发病后就诊不及时导致延误诊断，极易成为重要传染源。
在另一个东部城市上海，官方数据显示，2023年，当地结核病报告发病率处于全国最低水平。但在今年第二届东方国际感染病学术周期间，上海市疾病预防控制中心结核病与艾滋病防治所所长沈鑫也曾公开表示，尽管上海结核病发病率缓慢下降，但老龄化和流动人口仍是挑战，学校、养老院等地聚集性疫情偶有发生。
原本结核病高发的省份和农村地区，由于老龄人口经济困难、健康水平低、医疗卫生服务可及性差，老年结核病发病和延误概率更高。以去年结核病报告发病率位列全国第四的贵州为例，据当地疾控人士介绍，当年，贵州全省报告发病数31967例，发病率82.9/10万，其中，老人发病率202.04/10万。
前述研究文章的监测数据进一步揭示：2011~2020年间，我国肺结核老年患者占全部患者的比例呈上升趋势，患病高峰年龄逐渐后移，且呈现显著的地区差异。在原本疫情风险就相对更高的中部和西部地区，其老年人的肺结核发病风险分别是东部地区的1.7倍和1.9倍。
“对肺结核高负担地区的重点人群开展多轮连续的主动筛查可有效降低未来结核病发病率，并且不同重点人群不同筛查轮次的作用各不相同，其中老年人群筛查效益较高。”前述东部某省疾控人士认为，对于老年人这样的高风险人群，主动筛查能够产生更高的社会效益，有效遏制结核病发病，减少疾病死亡率，控制未来的社会医疗成本和照护成本，缓解公共卫生系统的压力。
如果将时间轴进一步拉长，据相关模型研究，2015~2035年，在我国老年人中开展肺结核主动筛查和预防性治疗可使我国结核病发病率下降84.0%。
老年人结核“早筛”效果如何
国家卫生健康委员会印发的《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》明确，结合基本公共卫生服务项目工作，基层医疗卫生机构要对辖区内≥65岁老年人进行结核病的主动筛查。
据第一财经梳理，考虑到技术适宜性，目前，全国多地针对≥65岁老年人、糖尿病患者、免疫受损人员等高危人群在基层医疗机构的结核筛查主要包括症状筛查、胸部X线检查和结核分枝杆菌感染检测。
但这些发现手段或本身敏感度不高，或存在医务人员操作不规范的问题，老年患者漏诊的情况时有发生。
图为医疗志愿者向居民科普宣传结核病防治的相关知识
“在筛查中，我们发现部分市有症状的（老年人）比例不合理，远低于一般人群症状比例。”中部某地疾控人士称。而这背后的原因，她认为“或许是因为症状筛查质量不高”。
肺结核可疑症状的筛查主要包括慢性咳嗽、咳痰≥2周、咯血、血痰、盗汗、发热、胸痛、乏力、不明原因消瘦等。
有业界专家指出，由于老年人免疫力差、消化功能下降，且常患有多种慢病，包含呼吸系统的基础病，“消瘦”“发热”等症状用作结核病筛查的指标，在该年龄组人群中并不显著。
至于影像学筛查，目前多地基层普遍采用的为胸部X线检查。比如，根据《贵州省2024年65岁及以上老年人肺结核病筛查工作方案》，要求在2024年10月底前为全省不少于252万65岁及以上老年人群免费开展肺结核病筛查一次，方式主要为症状筛查和胸部X线检查。
但对于一些比较小的肺部病灶，通过胸部X线检查无法发现。相比之下，胸部CT可以更清楚地显示出病变部位及其周围组织的情况，对病变的发现率，特别是隐蔽部位病变的发现率较高。近年来，部分有条件的地区已逐渐将胸部CT检查纳入基本公共卫生服务中的老年人健康体检范畴。
但即便如此，漏诊、误诊问题仍难避免。
前述东部某省疾控人士举例说，目前，在该省部分结核病发病率较高的地区，对于65岁及以上常住农村老年人，结合居民健康体检，开展胸部CT检查，胸片异常提示有较高的结核病风险。但由于基层人员能力配备不足，在实践中发现，基层胸片图像质量可能不达标。
“2021年，我们曾经组织省级专家对某市当年体检未发现异常但后来发病的147例结核病患者的胸片重新读片，读片结果显示，这里面发现相当一部分与此前基层的判断不一致，这也提示了基层提高胸片筛查质量的重要性。”该疾控人士说。
与此同时，当基层影像医生诊断结论含糊，比如出现“斑片影”“感染性病灶”“可疑病灶”等表述，患者转诊可能被延误。此外，仅仅依靠胸部CT，难以分清活动性肺结核与陈旧性肺结核，存在一定的假阳性概率。
传统的痰涂片和结核菌素皮肤试验（PPD试验），操作简单且成本低廉，分别作为病原学和免疫学的诊断方式，在多地高危人群筛查中，尤其在初筛已显示胸片或症状异常的高危人群筛查中，应用广泛。
但前者敏感度低，加之一些疑似肺结核的老年人存在无痰、咳痰困难问题，这导致可能漏筛；而后者应用于老年人等免疫功能低下或受抑制的人群，可能产生假阴性反应，也会造成漏筛。
“需要探索更精准便捷的筛查技术。”前述东部某省疾控人士认为，分子生物学检测快速、敏感性高、特异性强，但因价格较高，尚未普及。未来，在疫情高风险地区或针对疾病高风险人群，开展分子筛查混检或是可探索的方向之一。
与此同时，随着人工智能技术的快速发展和应用，基于深度学习的计算机辅助读片（CAD）产品可实现使用人工智能读取胸部影像图像并智能阅片。
2020年和2023年国家关于医疗联合体和紧密型县域医疗共同体建设相关文件相继出台，区域影像学中心的建立以及上下级医疗机构直接的信息流通、影像互认，进一步弥补了基层阅片能力的不足，提高患者的发现率和转诊率。
比如，宁波鄞州区去年印发的“‘无结核社区’创建实施细则”中就曾提到，依托65岁及以上老年人居民健康体检，相关乡镇（街道）做好组织动员工作，由基层医疗卫生机构每年进行一次症状筛查和胸部X线检查，采用人工智能手段进行初筛，可疑胸片至少由区级阅片专家进一步判读。
此外，前述中部某地疾控人士提出了另一层担忧：目前，老年人的结核病筛查多依赖健康体检，但当地参加基本公共卫生服务项目老年人体检比例不高，症状筛查率不足75%。
一项由浙江省衢州市疾控人员对当地“农村老年人肺结核主动筛查”开展的效果评估也发现，当地老年结核病筛查率偏低（59.76%）。同时，筛查率女性高于男性，以 65~74岁为主，随年龄增长筛查率下降，与2020年报告发病患者以男性为主，随年龄升高而呈上升趋势呈负相关。
“建议将筛查率大于80%纳入政府考核，加大组织发动，提高总筛查率；同时，应将筛查目标人群与当地疫情人群特征最应需要筛查的高危人群保持一致，如提高男性、75岁以上年龄组的筛查率。”该评估结果称。
另有业界观点认为，筛查只是“早干预”的第一步。由于基层胸片疑似肺结核未能及时有效追踪、潜伏感染的老年人群接受预防性治疗意愿低等问题，部分患者即便接受筛查，仍未能及时地被诊断和治疗，这既影响了筛查最终效益，也影响老年肺结核患者的治疗转归。
